客户身故拒赔遭起诉 太平洋人寿被法院判赔100万

中国经济网北京8月10日讯 （记者 华青剑） 中国裁判文书网近日公布的民事判决书显示，原告栗某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司（以下简称太平洋人寿漯河支公司）人身保险合同纠纷一案，现已由漯河市郾城区人民法院审理终结。据了解，原告栗学纳此前为路某投保太平洋人寿安行宝两全保险，2017年1月驾驶员路某驾驶重型平板自卸半挂货车因交通意外死亡事故发生后，栗某向被告太平洋人寿漯河支公司申请理赔未果，栗某遂诉至漯河市郾城区人民法院。对此，漯河市郾城区人民法院在审理后，判决太平洋人寿漯河支公司向原告栗某赔付保险金1000000元。

据了解，2015年3月19日，原告栗某在太平洋人寿漯河支公司处投有安行宝两全保险，太平洋人寿漯河支公司向其出具了个人人身保险保险单，保险单显示投保人为栗某，被保险人为路某，身故受益人及分配方式为（顺位）栗某，合同生效日期为2015年3月19日，保险期间自2015年3月19日零时起至2045年3月18日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。保险金额为：基本保险金额为100000元，还载明保险责任与责任免除详见条款。保单显示打印日期为2015年1月13日。安行宝两全保险条款第2.3保险责任的交通工具意外身故保险金或交通工具意外全残保险金部分约定“若被保险人身故或确定全残时未满75周岁（不含75周岁），交通工具意外身故保险金或交通工具意外全残保险金=10×本合同的基本保险金额”。

2017年1月16日14时10分，被保险人路某驾驶豫L×××××（豫L×××××）号重型平板自卸半挂货车由西向东行驶至永登高速243KM+690M（南幅）处时，与高速公路隔离护栏发生碰撞后冲破隔离护栏翻入路边排水沟中，造成豫L×××××（豫L×××××）号重型平板自卸半挂货车驾驶员路某死亡。该事故经河南省许昌市公安局交通管理支队高速公路第二执勤大队处理后，2017年2月21日作出豫K公交认字[2017]第00002号道路交通事故认定书，该事故认定书认定路某驾驶机动车在高速公路行驶过程中未按照操作规范安全驾驶是造成此事故的直接原因，承担此事故的全部责任。事故发生后，栗某向被告太平洋人寿漯河支公司申请理赔未果。

对此，原告栗某向漯河市郾城区人民法院提出诉讼请求：1、被告支付原告保险理赔款373400元；2、本案诉讼费及其他费用由被告承担。庭审过程中，原告将诉讼请求变更为100万元。事实与理由，2015年3月20日，被保险人路某在被告处投有安行宝两全保险，合同约定交通工具意外身故险保险金额为1000000元，保险合同按年每期保险费为1778元，共10次交清，身故受益人为原告栗某。为维护原告合法权益不受侵犯，诉至法院请求被告承担相应的法律责任。

根据判决书，被告太平洋人寿漯河支公司辩称，“我公司与被保险人在订立保险合同时故意隐瞒被保险人路某的职业身份是营业用货车司机，违反了如实告知义务。我公司与原告栗某、被保险人路某在订立保险合同履行‘告知事项’时，回答第一部分基本告知事项里第7个问题“是否为职业司机？若‘是’，请详述车辆种类、载重量或载人数等，二人均回答‘否’。事实上，被保险人路某具有准驾车型A2驾驶证，从事货运司机工作已经15年之久。依据中国太平洋人寿保险股份有限公司职业分类表第5类0501023营业用货车司机、随车人员（4吨或4吨以上），答辩人是拒保的。据此，可以认定二人在投保时故意隐瞒被保险人路某的职业身份是营业用货运司机，违反了如实告知义务，不再承担给付保险金责任。答辩人不再承担给付保险金的责任。另，根据安行宝保险条款2.3保险条款约定，被保险人系在驾驶营运车辆时发生交通事故，因此被保险人违反条款约定，我公司不承担赔偿责任。保险责任条款采取了黑体加粗，足以提醒投保人注意，且在客户电子签名部分投保人明确注明：本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。

对有上述争议的证据和事实，漯河市郾城区人民法院表示，首先，对于被告太平洋人寿漯河支公司是否已履行了提醒义务以及投保人是否明确知道保险合同内容的问题。由于原、被告双方所签订的保险合同是由被告太平洋人寿漯河支公司提供的格式合同，其内容繁多，非常人所能了解，作为提供格式合同的太平洋人寿漯河支公司，应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利和义务，采取合理的方式，如实告知投保方保险合同的内容。如果保险合同中规定有关于保险人责任免除条款或限制责任条款的，保险人应当在订立保险合同时针对该免责、限责条款提请对方特别注意，向投保人作明确的说明或特别的解释，以便让投保人能在对主要条款，特别是免责条款、限责条款充分理解后，决定是否投保。如果保险人未作明确说明的，该条款对投保人不产生效力。本案中，被告太平洋人寿漯河支公司仅以投保提示书及保险合同回执单中投保人栗某和被保险人路某的签名证明其进行了必要的提示和说明，并不能充分体现其对合同中关于责任条款的约定履行了特别的解释和说明义务，故对被告太平洋人寿漯河支公司表示其已履行了提示义务且投保人已明确知道保险合同内容的主张，不能成立，不予支持。

其次，对被告太平洋人寿漯河支公司主张投保人栗某所投保的安行宝两全保险，关于交通工具意外身故保险金的约定条款中被保险人驾驶或乘坐的交通工具应为非营运机动车，而被保险人路某是因驾驶营运机动车，因而应免除被告太平洋人寿漯河支公司的保险责任。本案中，被告太平洋人寿漯河支公司把交通工具意外身故保险金的约定条款中被保险人驾驶或乘坐的交通工具限定为非营运机动车，缩小了常人对交通工具的理解范围，应属限责条款，对该条款的约定，被告太平洋人寿漯河支公司应向投保人作出明确具体的解释。庭审中，被告太平洋人寿漯河支公司仅以投保提示书及保险合同回执单中投保人栗某和被保险人路某的签名证明其进行了必要的提示和说明，并不能充分体现其履行了特别的解释和说明义务，故被告太平洋人寿漯河支公司辩称理由不能成立，本院不予支持。

漯河市郾城区人民法院认为：投保人栗某向被告太平洋人寿漯河支公司投保的事实为双方所认可，栗某作为受益人，在被保险人路某死亡后，有权要求太平洋人寿漯河支公司支付保险金。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条规定“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”第十一条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”

本案中，被告太平洋人寿漯河支公司提交的“客户权益保障确认书暨保险合同回执”签署时间为2015年3月19日，不能证明被告太平洋人寿漯河支公司在订立保险合同时对责任免除条款进行了提示并明确说明，被告太平洋人寿漯河支公司提交的“个人人身保险产品投保提示书”并未对责任免除条款进行足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，而投保单的第七部分声明与授权项虽用黑体字对责任免除条款有关的字样进行了标示，但也仅是标示了“免除……保险责任……”字样，但没有显示保险合同免责条款的条款内容（尤其是免责事由），根据《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条、第十一条的规定，对责任免除条款的提示，应是对责任免除条款内容（尤其是免责事由）的提示，而不仅仅是对“责任免除条款”字样的提示，综合案情及原、被告方提交的证据，可以认定被告太平洋人寿漯河支公司未履行保险法第十七条第二款规定的提示义务，故涉案保险合同的责任免除条款无效，被告太平洋人寿漯河支公司应依据安行宝两全保险条款第2.3保险责任的交通工具意外身故保险金或交通工具意外全残保险金部分约定，向原告栗某赔付保险金，因路某死亡时未满75周岁，太平洋人寿漯河支公司应赔付保险金的金额为1000000元。

综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十条、第十一条之规定，漯河市郾城区人民法院判决被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司于本判决生效后十日内向原告栗某赔付保险金1000000元。