平安医保科技：深耕数字生态，助力健康中国

数字化浪潮澎湃来袭。中国信息通信研究院发布的《中国数字经济发展白皮书》显示，2020年我国数字经济延续蓬勃发展态势，规模由2005年的2.6万亿元扩张到39.2万亿元。时年5月，国家发改委提出“数字化转型”倡议，鼓励各行业加快打造数字化企业，构建数字化产业链，培育数字化生态。

作为数字化转型的国内企业，平安集团董事长马明哲认为，数字化不仅仅是一种技术革命，更是一种认知革命，是人类思维方式与行为模式的革命。据悉，中国平安早在多年前，其实已开始数字化转型的积极探索与实践。

在集团数字化变革的战略引领下，作为平安旗下大医疗健康生态圈的重要成员，平安医疗健康管理股份有限公司（以下简称“平安医保科技”）自2016年成立至今，始终致力于通过数字技术与科学运营手段，打造智慧医保一体化解决方案，赋能国内各级医保基金监管机构。

优政：提供数字解决方案 强化医保基金治理能力

医疗保障基金安全关乎民生保障和人民群众的幸福生活，但近年来，新型欺诈骗保手段层出不穷且愈加隐蔽。为了更精准地识别欺诈行为，平安医保科技基于数据挖掘、自然语言处理、深度学习、图计算等AI技术，并依托平安在医疗、医保行业的丰富经验和知识库，自主研发了具备“策略+模型”双轮驱动引擎的“AI大数据风控系统”。其结合各地医保局信息化成熟度和监管需求，从底层数据治理，到风控特征构建，再到针对具体场景的策略和模型，逐层完成了整个风控体系的框架搭建。

据了解，“AI大数据风控系统”已实现从数据入手，利用AI技术识别数据异常，针对全流程、全环节，服务于医疗服务事前、事中和事后全过程，实施360度精准智能监管，识别骗保、作弊、违规等行为。在隐私保护方面，该系统针对各地市信息安全管理要求，并结合业务目标复杂度，采用了上云、远程、数据加密计算等技术方案，确保个人身份信息不参与到建模中，支付明细和诊断数据不出政府环境，甚至可在不使用明文数据的前提下，完成风控模型的本地实施和优化。

事实上，基于此数字技术为底层的应用场景，目前已在全国多个地市实现阶段性上线与落地。其中，青岛市作为国家医保局“两试点、一示范”基金监管方式创新的试点城市。为创新监管方式，提升监管效能，加快建设医保基金监管长效机制，平安医保科技助力该市医疗保障局积极推进试点工作，通过建设院端大数据分析工具（稽查魔方）、开展大数据分析等创新方法，后累计查实违规医保基金近一亿元，有效震慑了各类违法违规现象，全面提升医保基金安全，为全国医保基金监管方式创新贡献了“青岛经验”。

此外，在新时代背景和新政策指引下，平安医保科技依托数字化技术，面向各级医保管理机构的不同需求，有针对性地提供智慧医保解决方案。自2019年5月，平安医保科技成功中标国家医保局医疗保障信息平台建设工程中的国家医疗保障局医疗保障信息平台宏观决策大数据应用子系统、运行监测子系统的建设工程采购项目，之后又相继中标多个省级平台及市级平台建设项目，在智慧医保建设领域的成果已获多方肯定。

兴业：聚焦医保支付改革 助力医院高质量发展

随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，按疾病诊断相关分组（DRGsDIP）等预付制医保结算方式改革试点工作也在快速推进。通过费用杠杆，引导向“价值型医疗”的转变，在提供更加优质的医疗服务同时，消耗更少的医疗资源。支付方式改革也是公认的，目前我国促进医院成本管理改革的有效措施之一。

据悉，近年来聚焦DRG/DIP支付方式改革领域，平安医保科技通过数字化理念与手段，也建立起了强大的市场优势，包括可提供“支付+监管+评价”一揽子服务，打造医保“支付+监管+评价”支付场景闭环，实现标准制定、业务经办、决策管理协同。该项业务也相继中标青岛、重庆、深圳等15个地市；其中，常州市DRG已实现正式付费，并成为江苏医保支付改革的标杆城市。

江苏省常州市作为DRGs付费省级试点城市，在2020年初即按照“先试行、后评估、再应用”思路，对16家二级以上公立试点医疗机构推行DRGs付费模拟运行。2021年起，16家医院正式实行DRGs付费，并明确预算费率。常州市DRGs付费方案充分利用了DRGs的优势，用医院整体医疗服务能力指标（CMI）和管理能力（时间和费用效率指数）对费率进行动态调整，引导医院发展医疗技术水平、提高医疗核心竞争力、促进医院运营精细化。

2021年1-3月，常州市16家试点医院基础数据规范性显著提高。整体病案上传率达到97.92%，病案质控通过率达98.54%，规范病例入组率达98.16%。同时，次均费用增幅明显下降。16家试点医院次均费用比上年同期下降了2.7%，而改革前近三年次均费用平均增幅均超过10%。另一方面，引导分级诊疗也初步显效，适合基层开展的基础病组病例在三级医院中占比从历史上的9.47%下降至6.21%。显而易见，开展DRGs试点之后，医院的管理服务效率有了显著提升。

数字化转型，既是顺应技术革命引发的时代发展与变革规律，也是落实十四五规划纲要中“数字中国”战略的使命。平安医保科技董事长兼CEO方蔚豪表示，随着平安集团的数字化改革战略的深化实施，平安医保科技也将围绕大医疗健康生态圈的支付端、服务端、用户端加速深耕。未来，将通过更先进、成熟的数字化理念、技术与手段，打造“系统+运营+服务”的一体化解决方案，实现从医保信息化衍生开来的生态闭环，为“健康中国”贡献力量。

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