湖南曝光10起定点医疗机构欺诈骗保案例

中国质量新闻网讯（朱涛）近日，湖南省医疗保障局公布10起定点医疗机构违法违规典型案例。

一、常德市第二中医医院欺诈骗保案

2021年，常德市鼎城区医保局接常德市医保局交办举报线索。经查，发现常德市第二中医医院存在假病历、假病情、串换手术名称套高收费等问题；将非医保目录项目串换为医保目录内项目纳入医保结算并多收费；将门诊费用纳入住院费用报销；串换名称无医嘱套高收费；虚记费用的问题，共涉及金额44.32万元，造成医保基金损失29.68万元。

当地医保部门处理如下：1、责令该院暂停五官科涉及医疗保障基金使用的医药服务1年；2、追回违规收费涉及医保基金29.68万元，并处骗取医保基金金额的1—2倍罚款共计42.72万元；3.将违规线索移交鼎城区纪检监察机关。

二、郴州市金盾医院欺诈骗保案

2021年5月，郴州市医保局接到省医保局交办举报线索，对郴州市金盾医院进行了调查。

经查，该院存在以下违规行为：超频次收费（护理费），涉及违规金额为7704元；超标准收费（血常规、肝功能常规检查、煎药机煎药、电脑血糖监测、肾功能常规检查、电针、血脂常规检查、腰椎间盘突出推拿治疗等），涉及违规金额为28877元；超限制用药（七叶皂苷钠注射液），涉及违规金额为51883元；限定医院类型级别用药（舒血宁注射液、红花注射液），涉及违规金额为74250.2元；重复收费（血清肌红蛋白测定），涉及违规金额为3700元；串换诊疗项目收费（将灸法串换成隔物灸法收费），涉及违规金额为3267元；重复住院，涉及违规金额为49694.26元；诱导住院，涉及违规金额为16149.39元。虚记微波治疗，涉及违规金额为2754元；多记药品55种，涉及违规金额合计1237952.35元。以上共计涉及金额1476231.20元，造成医保基金损失1018599.53元。

郴州市医保局处理如下：1.追回涉及医保基金1018599.53元，并支付违约金1712174.76元；2.暂停郴州金盾医院医疗服务协议6个月；3.相关问题线索移送公安部门立案侦查。目前，北湖区人民法院判决该院法人代表何某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十年八个月，并处罚金伍万元。

三、衡南县第二人民医院欺诈骗保案

根据线索举报，衡阳市医保局联合衡南县医保局对该院进行突击检查，发现该院存在虚假住院涉及金额2030.5元，低于协议在床率涉及金额90644元，不合理检查7538元，共计100212.5元。

处理情况：1、责令该院立行整改。2、对虚假住院医疗费用2030.5元予以追回，并处5倍罚款10152.5元，拒付低于协议在床率违约金额90644元，对不合理检查7538元予以3倍拒付30152元。3、将该院违法情况移交衡南县纪检监察机关并函告县卫健局。4、将该院违法行为向全县定点医药机构通报。

四、怀化市鹤城玛丽亚医院欺诈骗保案

经查，怀化市鹤城玛丽亚医院于2019年至2021年，通过串换诊疗项目、伪造医疗文书等方式骗取医保基金30.16万元。

怀化市医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定，责令整改，追回医保基金30.16万元，处行政罚款48.36万元，暂停医保服务协议6个月，并将有关线索移送卫健和公安部门做进一步调查处理。

五、新邵县博诚医院欺诈骗保案

2021年8月6日，邵阳市医疗保障局飞行检查组对新邵博诚医院进行专项检查发现该院存在超标准收费、将DR胶片串换成X线摄影纳入医保报销、以免费餐饮和减免住院费用、发放中介费等形式诱导病人住院、扩大住院指征、过度医疗等违规问题。

处理结果：新邵县医疗保障局对博诚医院追回违规金额81589元，并处2倍罚款163178元；暂停新邵博诚医院医疗服务协议6个月；其余违规问题移交卫健部门处理。

六、隆回县德铭老年病医院欺诈骗保案

2021年5月，省医保局飞行检查组对邵阳市隆回德铭老年病医院进行专项检查，对2015年以来住院病人、血透病人进行走访调查取证，调查病人血透真实性，同时结合现场走访情况、大数据比对和现场医院购销存档资料进行比对，发现该院存在违规出院带药、门诊项目违规住院补偿、诱导病人住院、超标准收费、虚记多记血液透析费用、伪造资料骗取医保基金的问题。

处理结果：对医院作出追缴违规资金及罚款合计1134767元的处理，并暂停医保结算6个月，对德铭医院相关责任人进行约谈，对所存在的问题限期进行整改，将德铭医院违规情况及处理结果在全县范围内进行通报。将德铭医院虚记多记血液透析费用、伪造资料骗取医保基金等问题移送隆回县公安局处理，隆回县公安局已实施刑事拘留3人。

七、新田县南雅微创外科医院欺诈骗保案

经查，新田南雅微创外科医院2019年6月1日至2021年6月21日期间，存在以下违规行为：1.重复收取血液透析、血液灌流。2.挂床住院、伪造病历。3.分解收费。经核实新田南雅微创外科医院上述3个问题涉及违规总金额80123.82元。

当地医保部门处理如下：1.责令改正，并约谈医院负责人。2. 对以上问题的违规金额80123.82元责令退回基金专户。3.对重复收取血液透析、血液灌流治疗费21540元按医保基金支付金额21540元的5倍处罚107700元。4.对挂床住院、伪造病历涉及的违规金额2773.66元处以5倍行政处罚计13868.3元。5.对分解收取特殊气管插管术、备皮费、一次性手术衣、一次性使用灭菌外科手套、一次性使用垫单、腹腔镜保护套、钠石灰、血液透析滤过器费用31624.16元按医保基金支付金额14702.4元的1倍处罚14702.4元。合计处罚金额共计136270.7元。

八、岳阳市君山区精神病医院欺诈骗保案

2022年8月25日，湖南省医保基金集中整治“回头看”飞行检查组对岳阳市君山区精神病医院进行了检查，并将检查资料及相关线索移交岳阳市医保局。

岳阳市医保局对医院涉嫌医保违规事项进行了稽核，发现该单位存在以下违规行为：1.虚记费用；2.不合理用药；3.虚增费用；4.进销存不符；5.虚构医药服务项目；6.过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务。以上违规行为共涉及医保违规金额244599元。

当地医保部门处理如下：1.责令该单位退回违规资金244599元，处1倍罚款计244599元；2.责令该单位立即整改。

九、张家界市中医医院欺诈骗保案

经查，张家界市中医医院2019年1月1日至2021年12月31日期间，存在以下违规行为：1、串换项目；2、超标准收费；3、分解收费；4、过度检查；5、无指征检查；6、多计费、套高标准收费，涉及总金额793073.6元。

当地医保部门处理如下：1、责令改正，约谈医院负责人；2、追回违规收费涉及医保基金793073.6元；3、对串换项目收费、超标准收费丙型肝炎抗体测定、血液透析时重复收取穿刺针费用、过度检查C反应蛋白、无指征检查胆碱酯酶测定等处2倍罚款计1586147.2元。

十、张家界市精神病医院欺诈骗保案

经查，张家界市精神病医院2019年1月1日至2020年12月31日期间，存在住院病人管理不规范、超床位数收治患者、小病大治等违规行为，涉及违规金额858480元。

当地医保部门处理如下：1、责令改正，约谈医院负责人；2、责令退回违规资金858480元；3、对超床位数收治患者等违规行为涉及费用858480元处1倍罚款，计858480元；4、相关问题线索移交慈利县纪委监委、县卫生健康局。