3·15判例 | 住院后保险公司拒赔医疗险？法院这样判......

投保医疗险的消费者

病后申请理赔

却被保险公司以未提前告知

患有其他疾病为由拒绝

消费者遂向法院提起诉讼

保险公司究竟该不该赔？

来看法院如何判决

投保后住院

保险公司以未如实告知病史为由

拒绝理赔

2022年11月4日，王先生为自己投保了现代财产保险（中国）有限公司（以下简称现代保险）的“橙易住院保”保险，并缴纳保险费462元。保险期间：自2022年11月8日至2023年11月7日。

2023年6月9日，王先生因病入住郑州大学第一附属医院住院治疗，被医院诊断为乙型××肝硬化、急性肝衰竭，病史显示糖尿病三年。经过治疗，王先生于6月19日出院，出院后王先生向现代财险申请理赔。没想到的是，现代财保险却以在投保时未如实告知糖尿病史为由拒赔。

王先生认为，现代保险在合同中的健康告知栏上并没有对糖尿病这一双方有重大利害关系的重要内容以显著醒目的字体或者颜色上予以标注，以达到提醒消费者注意。

王先生认为，根据民法典的规定，提供格式条款一方没有履行提示或者说明义务，致使消费者没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，该条款不成为合同内容。根据消费者权益保护法的规定，经营者在经营活动中使用格式条款的，应当以显著的方式提请消费者对安全注意事项、风险警示等与其有重大利害关系的内容重点关注，并按照消费者要求予以说明，否则该内容无效。

王先生认为，根据保险理赔近因原则，肝硬化、急性肝衰竭并不是因糖尿病引起的，没有因果关系。因此现代财险以有糖尿病史而拒赔肝硬化、急性肝衰竭和保险理赔近因原则相违背。

由于双方协商不一致

王先生将现代保险诉至

河南省柘城县人民法院

要求现代保险

赔偿医疗费6000元

法院审理认为

现代保险拒赔理由不当

判令支付消费者医疗费保险金

法院经审理查明，王先生住院期间共花费医疗费用9232.8元，其中医保统筹基金支付1738.15元，实际支付7494.65元（其中自费1122.36元、乙类首自付664.65元）。出院后，王先生向现代保险申请理赔，被以在投保时未如实告知（投保前糖尿病史）、不符合健康告知为由，拒绝赔付。并通知原告解除双方的保险合同（解约日期2022年11月8日）。

法院审理认为，王先生在现代保险公司投保“橙易住院保”保险，成为被保险人。现代保险同意承保并收取了保险费、签发保险单，双方之间的保险合同成立，且该保险合同系双方当事人的真实意思表示，其合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，法院予以确认。

本案中，保险合同系现代保险公司为重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与投保人协商的格式合同文本。现代保险依法负有提示和明确说明义务并对其履行提示和明确说明义务的情况承担举证责任，否则该条款不产生效力。

本案中，现代保险并未提交证据证明其以文本、网页、音频、视频等形式对相关说明义务向王先生作出足以引起注意的提示和解释说明，而且王先生也没有提交证据证明曾就是否有既往病史向现代保险主动询问。

因此

现代保险以王先生未如实告知

既往糖尿病史而拒赔

明显不当

依法应当承担理赔责任

法院另查明，王先生在本次住院过程中产生医疗费9232.8元，根据合同约定“意外医疗、住院医疗赔付比例：对被保险人实际支出符合社会基本医疗保险范围内的医疗费用，以有社保身份结算的，保险人按照90％的报销比例进行赔付”，扣减医保统筹基金支付1738.15元、自费1122.36元后，故现代保险应向王先生支付医疗费保险金为5735元。

2024年1月19日，河南省柘城县人民法院依照《民法典》《保险法》等相关规定，判决现代保险向王先生支付医疗费保险金为5735元。