厦门大学附属第一医院——PDSA循环管理法助厦大附属一院单病种全闭环智能化管理

厦门大学附属第一医院——

PDSA循环管理法助厦大附属一院单病种全闭环智能化管理

一、简介

单病种质量管理是我国医疗质量管理的重要工作环节与内容。厦门大学附属第一医院运用PDSA（Plan-Do-Study-Action）循环管理法，通过制定《厦门大学附属第一医院单病种质量管理与控制工作实施方案》，成立单病种质量管理与控制工作小组，进行多部门合作，实行院科两级管理，采用信息化手段建设单病种信息化闭环管理系统，对国家规定的51个单病种进行质量管理和上报。检验评估证实，该项工作效果显著。

二、案例背景

单病种质量管理是我国医疗质量管理的重要工作环节与内容，构建基于病种诊疗全过程的质量管理指标和评价体系，可以规范临床诊疗行为，提升医疗质量与安全。

2020年7月国家卫生健康委员会颁布《关于进一步加强单病种质量管理与控制工作的通知》，将病种数从17个增加到51个，围绕质量控制、资源消耗两个维度对关键环节制定了质量监测项。根据国家规定的51个病种里，36个病种需补报2020年全年数据至国家单病种质量监测平台。厦门大学附属第一医院为三级甲等综合性医院，每年符合国家单病种要求上报的病历约6万~7万份，加上需补报2020年病历，工作量巨大，每份上报病历需填写150~220个项目，人工填报每份病历约需1~1.5小时，临床负担重，积极性差，满意度低，很难在国家规定时间内完成单病种上报工作。由于厦门大学附属第一医院对这51个病种均有涉及，病种数多，病历量大，而且案例外网上传国家数据，本院反而无法及时获取、保留数据，医院管理部门无管理抓手，难开展统计分析和质控，对医院的单病种管理构成巨大的挑战。

三、主要做法

该院采用信息化手段，对国家规定的51个单病种开展上报和质量管理，运用PDSA循环管理法加强对单病种的管理。

（一）计划（plan）

1.单病种管理的现况调查及影响因素分析

调查医院单病种管理面临的问题。国家单病种质量监测平台之前为外网手工填报。2020年7月《关于进一步加强单病种质量管理与控制工作的通知》规定51个病种里，36个病种需补报2020年全年数据至国家单病种质量监测平台，上述所有病种，厦门大学附属第一医院均有涉及，需要补报和上报的病历数十几万，工作量巨大且上报耗时长，时效性差，临床负担重，上报率低。而且外网手工上报数据直接传输至国家，本院无法及时获取和保留数据进行质控。

2.结合医院目前的实际制定目标

依托医院的信息化系统，建设单病种信息化闭环管理系统，实现单病种上报数据采集自动化，单病种质控数据可视化。加强单病种上报率的管理，提高各科室每个月单病种上报率。加强单病种诊疗规范和临床路径的制定和改造。

（二）执行（do）

1.制定单病种管理方案，实施院科两级管理

厦门大学附属第一医院根据国家卫生健康委员会颁布的《医疗质量管理办法》《关于进一步加强单病种质量管理与控制工作的通知》文件要求，结合本院实际情况，制定了《厦门大学附属第一医院单病种质量管理与控制工作实施方案（2020版）》，成立了单病种质量管理与控制工作领导小组、评价小组和实施小组，明确各级组织职责，多部门合作，实行院科两级管理。每个临床科室设置单病种管理员，协助开展单病种管理工作。

2.单病种诊疗规范和临床路径的制定和改造

对国家规定的单病种进行责任科室确定，由20个责任科室组织相关人员，开展十余场研讨会，根据病种的相关指南和《单病种质量管理手册》《单病种质量监测信息项（2020年版）》制定单病种的诊疗规范，再根据诊疗规范进行临床路径的制定和改造，通过信息化手段将同一病种的临床路径标准化，并嵌入住院患者的医嘱和病历中，以临床路径为抓手来确保患者根据单病种诊疗规范进行诊疗。

3.加强单病种培训，将单病种管理纳入考核

单病种管理需要多部门协作，采取全院培训和重点科室点对点培训，一共开展十几场培训会，加强单病种管理人员和临床医生对单病种的认识和重视，并将单病种管理纳入科室月度考核。

4.单病种信息化闭环管理

建设单病种信息化闭环管理系统，实现上报数据采集自动化，上报数据对接国家平台无缝化，病种入组标准同步化，审批流程精细化，质控数据可视化。节省临床医生填报花费的时间，同时信息化自动化提取增加数据填报的准确性。科室和医院单病种管理员可随时在单病种闭环管理系统平台进行查阅和审批，审批流程精细化，审批后可以一键由内网通过医院前置机直接上传至外网国家单病种平台，省却了数据拷贝再传输可能引起的问题。单病种诊疗过程关键环节数据可实时从单病种闭环系统查看和获取，有助于及时监测关键质控指标，同时，建设单病种事中质控和事后质控系统，便于单病种质量管理和单病种持续质量改进。

（三）学习（study）

单病种质量管理与控制工作评价小组每个月针对各科室上报完成率和上报及时率进行科室检查，同时，针对各科室单病种实施小组管理员展开病种病案要求培训，并对临床科室单病种关键过程质量指标进行质控，要求科室对不达标的指标进行原因分析和整改。对于上报率未达标的科室，进行深入原因分析，并对相应科室人员进行反复沟通培训，加强其学习。

检查信息化单病种表单自动获取率提高。采取信息化手段建设单病种闭环管理平台后，56个病种平均信息化自动获取率为87%，上报一份单病种病历需时较改造前显著缩短。检查单病种上报率单病种信息化闭环管理系统建立后，临床单病种上报效率由每月6.5%提高至100%。检查单病种关键质量指标通过病种指标平台，监测病种关键质量指标，收集医务人员满意度提升医生单病种上报积极性，持续改进单病种诊疗质量。

（四）处理（action）

制定《厦门大学附属第一医院单病种质控操作规范（2021版）》，规范化、精细化、科学化、系统化推进单病种质量管理。采取信息化手段建设单病种闭环管理平台，监测病种过程质量，提升单病种自动获取率，即时与医务人员对上报问题进行沟通和反馈，提升满意度。

（五）结果评价

闭环管理促进单病种上报率大幅度提高。单病种信息化闭环管理系统建立后，临床单病种上报效率由每月6.5%提高至100%。医务人员满意度提升，改进后的系统提升单病种上报效率、提升单病种上报准确性，提升医生单病种上报积极性，持续改进单病种诊疗质量4个方面的满意度均得到提升，且有显著统计学意义（P<0.001）。上报总例数位居福建省第一，2020年至今，厦门大学附属第一医院上报单病种例数约18万，上报总例数位居福建省第一。该院受邀成为国家单病种宣贯会参观医院，受邀参与国家单病种课题研究，2023年3月，国家卫生健康委指导，由国家卫生健康委医院管理研究所主办、厦门大学附属第一医院协办的“单病种质量管理与控制工作宣贯会议”在厦召开。该系统促进单病种过程质量改善，通过改善单病种过程病历数据质量，将单病种的每份病例的平均信息化自动获取率提升到90%以上，上报一份单病种病历需时较改造前显著缩短，大大提升填报效率，减少人力成本，减轻临床负担。同时，对单病种进行全过程管理，电子病历嵌入事中质控提醒功能，提醒医生单病种关键质控点实施，事后对单病种关键质控点进行质控考核，确保患者质量安全，提升患者满意度。单病种数据扩展运用，以病种为维度监测成本，并进行成本效益分析，助力科室及医院运营管理，并助力国家三级公立医院绩效考核。下一步，该院计划扩展单病种科研板块，助力单病种科研。

四、经验启示

多项研究表明，利用信息化手段建立单病种管理平台，可以有效帮助单病种的自动入组、智能填充、及时溯源，提高单病种质量管理的准确性、及时性和可比性，提高数据统计分析的效率。加强单病种质控可以降低平均住院日，提高床位周转率，降低医疗费用；按单病种的付费管理也有助于医疗资源利用的标准化和医院管理的精准化。厦门大学附属第一医院将单病种管理作为医疗质量管理和提升的重要工作内容，通过PDSA持续质量改进，以诊疗规范为基础，临床路径为抓手，单病种信息化闭环管理系统为助力，增加单病种上报效率，规范医疗行为，以期缩短平均住院日，减少住院费用，改进医疗服务质量，促进医疗行业持续健康发展。该院将不断在实践中运用科学管理工具，对单病种进行规范化精细化管理。

（本报记者 贾润梅 整理）

《中国质量报》【数字化质量管理创新与实践典型案例（二十三）】