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一、特种设备事故信息
一季度，省内发生特种设备事故2起。1月24日16时20分，彭州市龙门山回龙沟风景区索道发生故障停车致49人被困吊箱，经过9小时救援，被困人员全部安全脱险，无人员伤亡，但造成了严重不良社会影响。3月26日1时55分，攀枝花市众立诚实业有限公司发生蒸汽锅炉撕裂泄漏事故，导致1人死亡。
二、突出风险防范提示
（一）涉旅特种设备。受疫情转段影响，旅游活动全面快速复苏，特别是我市即将进入汛期和“五一”旅游旺季，暴雨、高温等恶劣气象导致涉旅特种设备安全隐患进一步凸显，势必给安全防范带来新的压力。
一是大型游乐设施。突出风险：汛期使地下水位抬高，室内电气装置和设备基础受潮、浸水，电气装置绝缘性能降低和器件锈蚀加剧，导致短路、接触不良等，可能导致供电意外中断，甚至发生触电事故。易发生雷击，导致设备故障与损坏、电气短路。地处易发地质灾害的园区，因受水毁、塌陷或掩埋而危及基础、运行场地和机房。高温、高湿、多雨等气象原因，使得上下游客通道地面、厢内地板和栏杆扶手表面湿滑，易造成人员滑倒和跌伤。雾天、大风等气象因素使得现场工作人员视线不佳，观察难度增大，声音受干扰，易造成园区对游客的协助、提醒和防护缺失、减弱。工作人员和游客易出现中暑、脱水、热伤风等病情。高温会导致设备工作环境温度超过正常设计值，元器件、安全防护装置等可靠性急剧降低。大型高空游乐设施发生故障停机后会导致人员高空滞留。
防范措施：定期检查安全保护装置是否完好有效，及时排查隐患；检查设施、设备的连接件，及时进行紧固。检查大型游乐设施装饰物、周围建（构）筑物、附属设施的固定是否牢固，对有地质灾害危及可能的机房、游客通道、底坑和支柱基础，应采取加固或预防措施；预防受高温高湿、雷电等引发电气线路和设备损坏、短路、触电等事故，定期检查和测试避雷装置并确保其完好、有效。设置好操作间、机房、游客通道、底坑、支柱基础的排水、清淤和挡水设施；排查屋顶、门窗、机房等有无渗水、漏雨现象。加强巡检雨水长期浸泡造成山体滑坡、地质松软和临近游乐设备运行区域的植物状况。建立健全特种设备安全管理制度和应急预案，配备专职人员和应急用品并定期演练；针对汛期极端天气多发频发，应加强人员值班巡查，加强工作人员的应急处置和救援能力培训。配备降暑等应急药品，对设备机房、控制室、操作间等采取降温措施。关注天气及地质灾害预警信息，遇恶劣天气要及时停止设备运行并妥善疏散游客。
二是客运索道。突出风险：因山洪或泥石流等冲毁支架、支架地基、站房；因山体滑坡、基础沉降引起支架冲毁、变形、移位等。雨水浸泡造成电气线路短路及钢结构锈蚀。大风天气引起支架倾倒、吊厢或运载钢丝绳脱落；雷击导致电气线路和设备损坏；高温导致设备工作环境温度超过正常设计值，元器件、安全防护装置等的可靠性急剧降低。由于设备高空运行、载客量多，发生故障停机后会导致人员高空滞留，严重的会导致群死群伤事故。
防范措施：检查索道支架、上下站房等的基础的疏通排水措施，保证排水畅通。对易进水的电气设备做好防水措施；检查支架防锈措施是否可靠。测试防雷、接地性能，保持站房与各支架接地性能良好。必要时对支架与站房基础进行加固。建立健全特种设备安全管理制度和应急预案，配备专职人员和应急用品并定期演练；针对汛期极端天气多发频发，应加强人员值班巡查，加强工作人员的应急救援能力培训。对设备机房，控制室，操作间采取降温措施。关注天气及地质灾害预警信息，遇恶劣天气要及时停止设备运行并妥善疏散游客。加强对发生事故后导致人员高空滞留的应急处置和救援的演练，定期检查备用电源及辅机是否完好，是否能有效启动；定期对索道线路地质情况进行确认，检查救援线路是否通畅。
三是非公路用观光车辆。突出风险：旅游景区内的观光车载客较多，车辆易因道路受损引发事故，风险相对较高。作业人员在雨天作业视线不清或违规使用引发事故。制动摩擦片被浸水受潮，摩擦系数急剧降低，引起制动失灵。不按规定路线行驶，造成车辆倾覆事故。
防范措施：积水过多或道路受损的情况下，应下车查看路况，确认可安全通过再进行驾驶，避免强行通过。雨天作业，应低速平稳行驶，避免中途换挡、停车和急转弯。雨天作业前，先检查车况，特别需确认制动器（包括驻车制动）的状况。下雨天气应及时打开雨刮器；根据雨量适当的调整雨刮器速度，以防雨水遮挡视线，便于驾驶员判断路况。尽量保持直线驾驶；雨水较大时路面会出现积水现象，容易出现制动距离变长，出现路面湿滑的情况，在驾驶时应双手平衡把握方向盘，尽量直线行驶。雨天驾驶蓄电池观光车避免急刹车，急刹容易导致轮胎抱死，发生侧滑的现象，刹车时应该缓踩刹车，尽量绕开积水路段。严禁不按规定路线行驶。
（二）工矿商贸行业。当前，全市全力以赴“拼经济、搞建设”，努力跑出加速度、力争实现新跨越。在此背景下，工矿商贸企业超任务生产、设备超负荷运转等现象时有发生，叠加近期天气多变，发生特种设备安全事故风险较高。
突出风险：工矿商贸行业中危化品相关特种设备数量众多，存在大量老龄、二手特种设备，长期服役导致跑、冒、滴、漏等隐患易发多发，加之企业转型升级，生产工艺变更频繁，随之带来的有效管控风险难度加大。企业生产处于恢复期，生产不连续，特种设备启启停停，运行状态极不稳定，有的甚至冒险带病运行，事故风险处于高位。有的企业存在作业人员流失，无证顶岗，设备检查维护不到位，执行操作规程不严格等问题，诱发事故的因素进一步增多。可能引起火灾、爆炸、中毒等事故，造成生命财产损失。未经注册登记非法使用、未经检验合格非法使用等恶意逃避特种设备安全监管的行为时有发生，安全风险极高。
防范措施：按照《关于深刻汲取攀枝花市众立诚实业有限公司“3·26”锅炉事故教训扎实开展涉危险化学品企业相关特种设备清理整治的通知》相关要求，开展特种设备安全隐患自查自纠，理清燃油燃气锅炉、有机热载体锅炉、压力容器、工业管道等是否存在未注册登记、未经检验等情况。检查高低水位报警器、低水位联锁保护装置、安全阀、紧急切断阀等是否完好有效，燃烧设备及系统是否符合安全要求，检查压力表、温度计、液位计等仪器仪表是否完好有效。检查是否存在非法改变特种设备用途的情况。检查超设计使用年限（或使用年限超20年的压力容器）压力容器和工业管道是否按规定经检验或安全评估合格并变更使用登记。
（三）气瓶。突出风险：气瓶品种多、数量大，隐患易发多发，管控风险难度大。存在大量老龄以及超设计使用年限的气瓶在用，同时存在较多的未经注册登记和超期未检的黑气瓶非法使用，安全风险较高。气瓶充装单位的关键责任人员（如技术负责人、充装及检查操作人员、专职安全员、化验人员）存在缺失、无证上岗等问题。气瓶充装单位的场地、设施设备等不符合《特种设备生产和充装单位许可规则》（TSG07-2019）及相关标准的规定。气瓶充装单位的气瓶充装质量追溯信息系统建设和使用还存在未建立、未实施、两张皮等问题。气瓶检验机构的关键责任人员（如技术负责人、质量负责人、检验责任师、检验人员等）存在缺失、配备不足的问题；检验用设施设备缺失或未按标准配置，仪器仪表未按要求进行检定或校准；检验工作质量和法规标准的要求存在差距，报告存在虚假信息，检验记录存在漏项等。
防范措施：市场监管部门对《关于燃气气瓶隐患整治“回头看”的情况通报》存在的问题举一反三加强安全监管，重点加大对黑气瓶的打击力度，加大对市场流通环节（使用场所和气瓶经销商）的检查频次。气瓶充装单位严禁充装过期气瓶和非自有产权气瓶，取换证后的人员配备、设施设备、充装工作质量等要持续符合许可规则的要求，规范使用气瓶充装追溯系统、严格充装前后检查。
三、彭州市“1·24”客运索道困人事故分析
（一）人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况。事故所幸未造成人员伤亡，直接经济损失约为6.5万元，但造成严重不良社会影响。
（二）法律依据。按照《特种设备安全监察条例》第六十四条“有以下情形之一的，为一般事故：......（五）客运索道高空滞留人员3.5小时以上12小时以下的；......”的规定，该起特种设备事故为一般事故。
（三）事故直接原因。事故的直接原因为索道主机因可编程控制器（PLC）软故障停止运行且辅机未正常启动。
（四）事故的间接原因。一是涉事旅游公司员工培训、演练工作不到位，索道操作人员应急处置能力不足，索道主机因故障停车后，作业人员在启动辅机时，未按“使用说明书”要求将辅机制动器的控制开关（电气元件代码：S502）置于正确位置[“关闭（合闸）”位]，导致辅机启动失败。公司领导现场指挥失当，在未及时向市场监管部门报告求得支援的情况下，采取垂直救援方式导致困人事故发生。二是涉事索道设计制造单位（北京起重运输机械设计研究院有限公司）未在辅机制动器的控制开关（电气元件代码：S502）处设置永久性的标识标志，在紧急情况下可能影响现场人员操作。
（五）事故防范和整改措施建议。事故相关单位要认真汲取事故教训，举一反三，切实加强安全生产监管，防止类似事故再次发生。
一是客运索道使用单位要深刻汲取事故教训，严格遵守《中华人民共和国特种设备安全法》及有关安全生产法律、法规的规定。要认真落实特种设备安全主体责任，认真研究现行管理制度存在的不足，完善相关管理制度和操作规程。要增加作业人员，加强对作业人员的管理和考核，督促其严格执行管理制度和操作规程。要加强员工的安全教育和技能培训，提高员工安全意识和业务水平。要完善应急预案，增加辅机启动的内容，定期组织演练，提高应急处置能力。
二是索道设计制造单位要落实生产单位安全主体责任。完善操控系统标识、标志，并自查类似问题。在辅机启动环节增加防止误操作的设计或措施。定期检查索道远程监控功能的完好情况，保证对索道的远程访问功能。加强对使用单位培训指导，完善设备技术资料，出具正式版使用说明书。
三是市场监管部门要加强对涉旅特种设备各环节的监督检查，及时发现存在的问题，严格落实监管责任。要开展全市范围内涉旅特种设备安全专项整治，对未经检验或检验不合格的一律停止使用，对在用客运索道、大型游乐设施等开展全面排查，重点检查使用单位应急预案落实情况和应急演练视频记录。
四是行业主管部门要落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的规定。文旅部门要认真督促旅游经营企业贯彻执行安全生产有关法律、法规，并引导其实施相关国家标准、行业标准或地方标准，提高其安全经营和突发事件应对能力，加强对旅游经营企业安全生产的监督管理。应急管理部门要加强安全生产综合监管，指导协调、监督检查政府及相关部门安全生产工作，组织开展安全生产巡查工作。
五是地方政府要落实属地监管责任。要针对本地区实际，进一步建立健全特种设备安全生产管理体制，明确专职安全生产管理人员，加大对安全生产的督促、考核力度。加强监管力量建设，配足配齐特种设备安全监管机构、人员、装备。认真组织开展特种设备隐患排查治理，加大对企业特种设备安全监管和执法力度。
泸州市市场监督管理局
2023年4月28日
京公网安备 11010502031058号
