2024年广东省中山市医疗保障局曝光第一批违法违规使用医保基金典型案例

案例一：中山市黄圃镇社区卫生服务中心违法违规使用医保基金案

根据《卫生健康领域部门间联合“双随机、一公开”抽查工作方案》，市医保局对中山市黄圃镇社区卫生服务中心下属的“黄圃镇吴栏社区卫生服务站”及“黄圃镇镇一社区卫生服务站”开展现场检查。经调查，该单位存在过度诊疗、超量开药、串换诊疗项目等问题，造成医疗保障基金损失共计2683.44元。

处理结果：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《行政处罚法》 第三十二条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条、第十五条、《广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用规则》第十一条、第十二条规定：1.责令该单位退回违法使用的医疗保障基金2683.44元；2.对该单位存在的违法行为作出造成医保基金损失金额的0.6倍共计1610.06元的行政罚款决定。

案例二：中山市宝元医院违法违规使用医保基金案

市医保局专项检查发现，中山市宝元医院在2022年1月1日至2023年6月30日期间，存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算问题，造成医疗保障基金损失共计1638.00元。

处理结果：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定、《行政处罚法》第三十条、三十一条、第三十三条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十三条、《广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用规则》第九条、第十条规定：1.责令该单位退回违法使用的医疗保障基金1638.00元；2.对该单位作出不予行政处罚决定。

案例三：中山市博爱医院违法违规使用医保基金案

市医保局专项检查发现，中山市博爱医院在2022年1月1日至2023年6月30日期间，存在串换项目收费问题，造成医疗保障基金损失共计19760.00元。

处理结果：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《行政处罚法》 第三十二条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条、第十五条、《广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用规则》第十一条、第十二条规定：1.责令该单位退回违法使用的医疗保障基金19760.00元；2.对该单位存在的违法行为作出造成医保基金损失金额1倍的行政罚款决定。

案例四：中山古海骨科医院违法违规使用医保基金案

市医保局专项检查发现，中山古海骨科医院在2022年1月1日至2023年6月30日期间，存在串换项目收费问题，造成医疗保障基金损失共计645.00元。

处理结果：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《行政处罚法》第三十条、三十一条、第三十三条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十三条、《广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用规则》第九条、第十条规定：1.责令该单位退回违法使用的医疗保障基金645.00元；2.对该单位作出不予行政处罚决定。

案例五：中山市板芙医院违法违规使用医保基金案

市医保局专项检查发现，中山市板芙医院在2022年01月01日至2023年06月30日期间，存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算问题，造成医疗保障基金损失共计24728.00元。

处理结果：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《行政处罚法》 第三十二条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条、第十五条、《广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用规则》第十一条、第十二条规定：1.责令该单位退回违法使用的医疗保障基金24728.00元；2.对该单位存在的违法行为作出造成医保基金损失金额1倍的行政罚款决定。

案例六：中山市陈星海医院有限公司违法使用医保基金案

市医保局专项检查发现，中山市陈星海医院有限公司在2022年1月1日至2023年6月30日期间，存在超标准收费问题，造成医疗保障基金损失共计6110.00元。

处理结果：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《行政处罚法》 第三十二条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条、第十五条、《广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用规则》第十一条、第十二条规定：1.责令该单位退回违法使用的医疗保障基金6110.00元；2.对该单位存在的违法行为作出造成医保基金损失金额1倍的行政罚款决定。

案例七：中山市三乡医院违法使用医保基金案

市医保局专项检查发现，中山市三乡医院在2022年1月1日至2023年6月30日期间，存在重复收费问题，造成医疗保障基金损失共计350.00元。

处理结果：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《行政处罚法》第三十条、三十一条、第三十三条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十三条、《广东省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用规则》第九条、第十条规定：1.责令该单位退回违法使用的医疗保障基金350.00元；2.对该单位作出不予行政处罚决定。

案例八：中山华都肛肠医院违规使用医保基金案

经查，中山华都肛肠医院在2022年1-12月间，发现存在不合理收费的情形，涉及违规使用医疗保障基金77544.19元。

处理结果：依据2022医保年度的《中山市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定，2023年6月对该机构作出如下处理：追回违规使用医保基金本金77544.19元，按照协议约定支付违约金77544.19元。

案例九：中山起湾社区卫生服务中心违规使用医保基金案

根据收到相关违规线索，市医保中心对中山起湾社区卫生服务中心进行了检查核查。发现中山起湾社区卫生服务中心在2022年1-12月间，存在不合理收费、处方用药不合理情形，涉及违规使用医疗保障基金57884.02元。

处理结果：依据2022医保年度的《中山市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定，对中山起湾社区卫生服务中心作出如下处理：追回违规使用医保基金本金57884.02元，按照协议约定支付违约金57884.02元。

案例十：中山兴中门诊部违规使用医保基金案

市医保中心在2022年度年终考核现场核查中，发现中山兴中门诊部在2022年1-12月间，存在不合理收费及处方用药不合理的情形，涉及违规使用医疗保障基金30942.61元。

处理结果：依据2022医保年度的《中山市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定，对该机构作出如下处理：追回违规使用医保基金本金30942.61元，按照协议约定支付违约金22751.11元。